Пребывание пациента в стационаре сопровождается ведением различных медицинских документов, например оформлением первичного осмотра, ведением дневниковых записей, заполнением протоколов операций, манипуляций, ведением этапных и выписных эпикризов и т.д. В этих документах лечащий врач может вести записи наблюдений за состоянием больного в течение всего периода пребывания в стационаре, проводимых лечебно-диагностических мероприятиях, данных объективных исследований, назначений и результатов лечения.
Поскольку шаблоны медицинских документов могут быть разнообразными, единого описания по заполнению ШМД нет. Медицинский документ может заполнятся следующими способами:
- Вручную (Произвольно) - Для произвольного заполнения полей медицинского документа, необходимо встать курсором мыши в нужное поле и начать вводить тест (при этом, текст может быть скопирован из других источников (например, MS Word), либо через просмотр ЭМК, методом копирования заключения другого специалиста, и в дальнейшем вставлен по соответствующей команде в медицинский документа пациента);
- По команде «Заполнить на основании» - заполнение медицинского документа на основании документов оформленных ранее по пациенту в системе (в рамках клинического случая). Более подробное описание функционала см. в п. 1.6.1 «Заполнение медицинского документа на основании предыдущего».
- Через заполнение - в некоторых видах шаблонов медицинских документов, используется заполнение документа через выпадающий список значений.
- С помощью готовых фраз - применяется для заполнения текстовых полей. Т.е. в системе предусмотрен механизм создания текстовых шаблонов, которые в дальнейшем применяются для заполнения тех или иных полей документа. Более подробное описание функционала по применению текстовых шаблонов см. в 1.6.2 «Заполнение медицинского документа вручную и с помощью готовых фраз». Функционал по созданию готовых фраз в системе описан в п. 1.6.2.1 «Создание готовых фраз».
- С помощью списка «Избранных диагнозов» - используется для заполнения поля, где используется справочник МКБ 10. С помощью данного механизма пользователь может создать шаблон с определенными диагнозами по МКБ10, которые он наиболее чаще использует. Функционал по созданию списка «Избранных диагнозов» описан в п. 1.6.3 «Настройка избранного в справочнике МКБ-10».